เทมเพลตแบบฟอร์มยินยอมสำหรับการดูแลผิว

ชื่อเต็ม



วันเกิด



ที่อยู่อีเมล



หมายเลขโทรศัพท์

ปัญหาผิวหลัก [ช่องทำเครื่องหมาย]

สิว / จุดสิวผุดบ่อย

รอยเหี่ยวย่น / รอยตีนกา / ความชรา

จุดด่างดำ / ภาวะเม็ดสีผิวผิดปกติ / ผิวไม่สม่ำเสมอ

ผิวแดง / โรซาเซีย / หลอดเลือดฝอยแตก

ผิวแห้งมาก / ขาดน้ำ

ผิวแพ้ง่ายมาก / ระคายเคืองง่าย

คุณกำลังใช้ส่วนผสมใด ๆ ต่อไปนี้ในกิจวัตรประจำวันของคุณหรือไม่ [ช่องทำเครื่องหมาย]

เรตินอล / เรติน-เอ / เทรทิโนอิน / ทาโซแรค

กรดอัลฟาไฮดรอกซี (AHA) (เช่น กลัยโคลิก, แลคติก, แมนเดลิก แอซิด)

กรดเบตาไฮดรอกซี (BHA) (เช่น ซาลิไซลิก แอซิด)

เบนซอยล์เปอร์ออกไซด์

ไฮโดรควิโนน (ครีมทาผิวให้กระจ่างใส)

ไม่มีสิ่งใดที่กล่าวข้างต้น

คุณเคยทานแอคคิวเทน (ไอโซเตรทิโนอิน) ในช่วง 6 ถึง 12 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่

ใช่

ไม่

โรคประจำตัว และข้อห้าม [ช่องทำเครื่องหมาย]

ตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร

มีประวัติโรคเริม / การอักเสบของเริมงูสวัด

เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง, โรคสะเก็ดเงิน หรือผิวหนังอักเสบบริเวณใบหน้าที่กำลังเป็นอยู่

มีแนวโน้มเป็นแผลคีลอยด์

โรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (เช่น ลูปัส, โรคผิวหนังแข็ง)

โรคเบาหวาน (อาจส่งผลต่อระยะเวลาการฟื้นตัวของผิว)

ไม่มีสิ่งใดที่กล่าวข้างต้น

คุณเพิ่งเข้ารับการรักษาใด ๆ เหล่านี้เมื่อเร็ว ๆ นี้หรือไม่ [ช่องทำเครื่องหมาย]

แวกซิ่งใบหน้า, ชูการิ่ง หรือเธรดดิ้ง (ภายใน 5 วันที่ผ่านมา)

เคมีคอลพีล (ภายใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา)

การผลัดผิวด้วยเลเซอร์ หรือไอพีแอล (ภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา)

ฉีดฟิลเลอร์ / โบท็อกซ์ / ฟิลเลอร์ใต้ผิว (ภายใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา)

ไม่มีสิ่งใดที่กล่าวข้างต้น

คุณมีอาการแพ้ที่ทราบแล้วหรือไม่? (โดยเฉพาะแอสไพริน, ยางพารา, ถั่ว, ผลไม้ หรือน้ำหอมสังเคราะห์)

ใช่ (กรุณาระบุ)

ไม่

การยินยอมและข้อจำกัดความรับผิดชอบ [ช่องทำเครื่องหมาย]

ฉันเข้าใจว่าผลลัพธ์ของการรักษาผิวแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ไม่สามารถรับประกันผลลัพธ์หรือการรักษาใด ๆ ได้ 100%

ฉันยอมรับว่าผลข้างเคียงชั่วคราวอาจรวมถึงผิวแดง, บวมเล็กน้อย, ผิวลอก, ผิวปอกเป็นขุย, แสบร้อน หรือระคายเคือง ซึ่งมักจะหายไปภายในไม่กี่วัน

ฉันตกลงที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำการดูแลหลังการรักษาที่ได้รับจากแพทย์ผิวหนัง รวมถึงทาครีมกันแดด SPF 30 ทุกวัน และหลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดโดยตรง

ฉันยืนยันว่าข้อมูลทั้งหมดที่ให้ในแบบฟอร์มนี้ถูกต้องตามความรู้ของฉันดีที่สุด และฉันไม่ได้ปกปิดประวัติทางการแพทย์ใด ๆ

คุณยินยอมให้ถ่ายภาพก่อนและหลังการรักษาบริเวณที่ทำการรักษาของคุณหรือไม่

ใช่ สำหรับทั้งไฟล์ทางคลินิกและวัตถุประสงค์ทางการตลาด (ภาพอาจถูกแชร์บนโซเชียลมีเดีย แต่ดวงตา/ลักษณะเด่นที่ระบุตัวตนจะถูกเบลอหากมีการร้องขอ)

ใช่ สำหรับบันทึกทางคลินิกเท่านั้น (ภาพจะถูกเก็บเป็นความลับอย่างเคร่งครัดในไฟล์ดิจิทัลที่ปลอดภัยของฉันเพื่อติดตามความก้าวหน้าของผิว)

ไม่ ฉันไม่ยินยอมให้ถ่ายภาพใด ๆ

ลายเซ็น

กรุณาวาดในพื้นที่สี่เหลี่ยมด้านล่าง

ล้างเลิกทำยางลบยืนยันและอัพโหลด

วันที่ลงนาม

