เทมเพลตแบบฟอร์มการเรียกเก็บเงินบริการผู้ป่วยนอก

โปรดกรอกแบบฟอร์มนี้เพื่อส่งข้อมูลการเรียกเก็บเงินสําหรับบริการผู้ป่วยนอก (ผู้ป่วยนอก)
*
1.
ชื่อ-นามสกุลของผู้ป่วย
*
2.
วันเดือนปีเกิดของผู้ป่วย
*
3.
วันที่ให้บริการ
*
4.
ประเภทบริการ
*
5.
คําอธิบายสั้น ๆ ของบริการ
*
6.
ค่าบริการ (USD)
*
7.
ชื่อผู้ให้บริการประกันภัย
*
8.
หมายเลขกรมธรรม์ประกันภัย
image result
wait loading