แบบฟอร์มร้องเรียนพยาบาล

กรุณาให้รายละเอียดเกี่ยวกับการร้องเรียนของคุณเกี่ยวกับบริการพยาบาล
*
1.
ชื่อเต็มของคุณ
2.
ที่อยู่อีเมลสำหรับติดต่อ
3.
หมายเลขโทรศัพท์
4.
วันที่เกิดเหตุ
5.
รายละเอียดการร้องเรียน
6.
ระดับความรุนแรงของปัญหา
ต่ำ
ปานกลาง
สูง
วิกฤต
image result
wait loading