Шаблон формы согласия на уход за кожей

Полное имя



Дата рождения



Адрес электронной почты



Номер телефона

Основные проблемы кожи [Множественный выбор]

Акне / частые высыпания

Мелкие морщины / морщины / возрастные изменения

Темные пятна / гиперпигментация / неровный тон кожи

Покраснение / розацеа / поврежденные капилляры

Сильная сухость / обезвоживание

Повышенная чувствительность / легко раздражается

Используете ли вы какие-либо из следующих ингредиентов в своей повседневной рутине? [Множественный выбор]

Ретинол / Ретин-А / Третиноин / Тазорак

Альфа-гидроксикислоты (АНК) (например, гликолевая, молочная, миндальная кислота)

Бета-гидроксикислоты (ВНК) (например, салициловая кислота)

Бензоилпероксид

Гидрохинон (кремы для осветления кожи)

Ничего из перечисленного

Принимали ли вы Аккутан (Изотретиноин) за последние 6–12 месяцев?

Да

Нет

Заболевания и противопоказания [Множественный выбор]

Беременность или кормление грудью

История герпеса / обострения простого герпеса

Активная экзема, псориаз или дерматит на лице

Склонность к келоидному рубцеванию

Аутоиммунное заболевание (например, волчанка, склеродермия)

Диабет (может влиять на скорость заживления кожи)

Ничего из перечисленного

Проходили ли вы какие-либо из этих процедур недавно? [Множественный выбор]

Восковая эпиляция лица, шугаринг или тридинг (за последние 5 дней)

Химический пилинг (за последние 2 недели)

Лазерная шлифовка кожи или IPL (за последние 4 недели)

Косметические инъекции / Ботокс / дермальные филлеры (за последние 2 недели)

Ничего из перечисленного

Есть ли у вас известные аллергии? (Особенно на аспирин, латекс, орехи, фрукты или синтетические ароматизаторы)

Да (Укажите пожалуйста)

Нет

Информированное согласие и оговорки [Множественный выбор]

Я понимаю, что результаты процедур по уходу за кожей индивидуальны. Никакой конкретный результат или излечение не могут быть гарантированы на 100%.

Я подтверждаю, что временные побочные эффекты могут включать покраснение, легкую отечность, шелушение, жжение или раздражение, которые обычно проходят в течение нескольких дней.

Я согласен соблюдать инструкции по уходу после процедуры, предоставленные моим косметологом, включая ежедневное нанесение SPF 30 и избегание прямого воздействия солнца.

Я подтверждаю, что вся информация, предоставленная в этой форме, является точной насколько мне известно, и я не скрыл никакую информацию о моей медицинской истории.

Даете ли вы согласие на создание фотографий области лечения до и после процедуры?

Да, как для клинических архивов, так и для маркетинговых целей. (Фотографии могут быть опубликованы в социальных сетях, но по запросу мои глаза / опознавательные признаки будут размыты).

Да, ТОЛЬКО для клинических записей. (Фотографии будут строго конфиденциальны в моем защищенном цифровом файле для отслеживания прогресса состояния кожи).

Нет, я не даю согласие на любые фотографии.

Подпись

Пожалуйста, рисуйте в прямоугольной области ниже

ОчиститьОтменитьЛастикПодтвердить и загрузить

Дата подписания

