Шаблон формы истории болезни

*
1.
Полное имя
2.
Сколько Вам лет?
3.
Какой у вас пол?
4.
Номер телефона
5.
Адрес электронной почты
6.
Выберите любые условия, которые применяются к вам или членам вашей семьи:[Множественный выбор]
Астма
Рак
Сердечные заболевания
Диабет
Гипертония
Психическое расстройство
Эпилепсия
Другой
7.
Какие из следующих симптомов вы испытываете в настоящее время?[Множественный выбор]
Боль в груди
Дыхательный
Сердечные заболевания
Сердечно-сосудистый
Гематологические
Лимфатический
Неврологический
Психиатрический
Желудочно-кишечный
Мочеполовой
Веса
Потеря веса
Опорно-двигательный аппарат
Другой
8.
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства?
Да
Нет
9.
Есть ли у вас аллергия на лекарства?
Да
Не уверен
Нет
10.
Употребляете ли вы в настоящее время или когда-либо употребляли табачные изделия?
11.
Употребляете ли вы в настоящее время или когда-либо употребляли запрещенные наркотики?
12.
Как часто вы употребляете алкоголь?
Никогда
Изредка
Ежемесячный
Еженедельный
Ежедневный
image result
wait loading