Шаблон формы врачебной записки

Название медицинской практики

Имя врача



Дата медицинской консультации



Полное имя пациента



Дата рождения пациента



Возраст пациента

Краткая клиническая медицинская оценка

Основное заболевание/травма/жалоба пациента

Пациент пригоден для работы/школы?

Да

Нет (требуется отпуск)

Только ограниченные обязанности

Рекомендуемая дата начала отпуска (если применимо)



Рекомендуемая дата окончания отпуска (если применимо)



Требуется повторная консультация?

Да

Нет

Будет определено позже

Подпись

Пожалуйста, рисуйте в прямоугольной области ниже

ОчиститьОтменитьЛастикПодтвердить и загрузить

Дата подписи медицинского работника

