Шаблон формы аудита здоровья и благополучия учащихся

Пожалуйста, заполните эту форму, чтобы помочь нам оценить ваше текущее состояние здоровья и самочувствие.
*
1.
Полное имя студента
2.
Дата рождения студента
3.
Гендерная идентичность
Женский
Мужской
Небинарные
Предпочитаю не говорить
4.
Есть ли у вас аллергия?
Да
Нет
5.
Если да, пожалуйста, перечислите свои аллергии
6.
Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания?
Да
Нет
7.
Если да, пожалуйста, перечислите свои хронические заболевания
8.
Сколько в среднем, сколько часов вы спите за ночь?
9.
Сколько раз в неделю вы занимаетесь физической активностью?
Никогда
1-2 раза в неделю
3-4 раза в неделю
5 и более раз в неделю
10.
Оцените свое общее самочувствие по шкале от 1 до 10
1
10
11.
Есть ли у вас какие-то ограничения в питании?
Да
Нет
12.
Если да, пожалуйста, перечислите свои ограничения в питании
13.
Есть ли какие-либо дополнительные комментарии или проблемы?
image result
wait loading