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Cadastro para atendimento social em psicanálise da Confraria Brasileira de Psicanálise

Bem-vindo(a) ao cadastro para possível atendimento social em psicanálise. Este formulário é destinado a pessoas em situação de vulnerabilidade social, com concessão condicionada a entrevista prévia. O atendimento é 100% on-line e, quando aprovado, contempla 10 sessões gratuitas. Após as 10 sessões, a continuidade poderá ser negociada diretamente com o(a) psicanalista responsável. Responda com sinceridade e, sempre que necessário, com base na sua situação atual.
*
1. Dados de identificação
Nome completo
E-mail
Telefone/WhatsApp: (DDD) X.XXXX-XXXX
CPF:    
DATA NASCIMENTO
RG 
*
informe novamente seu DDD (de sua cidade)
*
2. Gênero
Selecione a opção que melhor representa sua identidade de gênero.
Feminino
Masculino
Não binário
Prefiro não informar
*
3. Estado civil
Escolha a alternativa que melhor descreve sua situação atual.
Solteiro(a)
Casado(a)
União estável
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Prefiro não informar
*
4. Faixa etária
Selecione sua faixa etária.
Até 17 anos
18 a 24 anos
25 a 34 anos
35 a 44 anos
45 a 59 anos
60 anos ou mais
*
5. Escolaridade
Informe o nível mais alto de escolaridade concluído.
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior incompleto
Ensino superior completo
Pós-graduação
*
6. Situação ocupacional atual
Selecione a opção que melhor descreve sua situação atual.
Desempregado(a)
Empregado(a) com carteira assinada
Empregado(a) sem carteira assinada
Autônomo(a)
Estudante
Dono(a) de casa
Aposentado(a)
Servidor(a) público(a)
Freelancer
Outro
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