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🦷 Google Forms — Pré-avaliação Odontológica Pré-Avaliação | Ana Flávia Andrade

Seja bem-vindo(a)!

Para que eu possa conhecer melhor você e entender o que busca para o seu sorriso e/ou estética facial, preparei este breve formulário.

Suas respostas serão analisadas previamente e me ajudarão a tornar sua avaliação mais personalizada.

Leva apenas alguns minutos para preencher. 🤍

As informações fornecidas serão utilizadas para fins relacionados ao seu atendimento, respeitando a privacidade e a proteção dos seus dados.

*
1.
Nome Completo
*
2.
Data de Nascimento
*
3.
Número de Telefone (WhatsApp) para contato e confirmação da consulta
*
4.

4. O que trouxe você até mim?


[Caixas de seleção]
Quero melhorar meu sorriso
Quero apenas realizar uma avaliação
Tenho dor ou algum desconforto
Quero melhorar minha estética facial
5.

Qual é a sua principal queixa ou o que você gostaria de melhorar?


*
6.

Qual procedimento você tem interesse em realizar?


[Caixas de seleção]
Facetas em Resina Composta
Acréscimo em Resina Composta
Restauração
Clareamento dental
Limpeza /Profilaxia
Avaliação Odontológica
Botox
Preenchimento c/ Ácido Hialurônico
outro
*
7.

Você já realizou algum procedimento odontológico ou estético anteriormente relacionado à sua queixa?


[Caixas de seleção]
sim
não
8.

Se respondeu “sim”, qual procedimento realizou e aproximadamente quando?


*
9.

Existe alguma informação sobre sua saúde que você considera importante me informar antes da avaliação?


10.

Existe algo específico que você gostaria de conversar comigo durante a avaliação?

Esse espaço é seu. Pode deixar aqui qualquer dúvida, expectativa ou observação que considere importante. 🤍


*
11.

🤍 Termo final

Consentimento


Declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e autorizo seu uso para fins relacionados ao meu atendimento odontológico, ciente de que elas serão tratadas de forma confidencial e de acordo com a legislação aplicável de proteção de dados.
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