Modelo de Formulário de Consentimento para Cuidados com a Pele

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Principais Preocupações com a Pele [Caixas de seleção]

Acne / Manchas frequentes

Linhas finas / Rugas / Envelhecimento

Manchas escuras / Hiperpigmentação / Tom irregular

Vermelhidão / Rosácea / Capilares rompidos

Ressecamento extremo / Desidratação

Alta sensibilidade / Irritação fácil

Você utiliza atualmente algum dos ingredientes abaixo na sua rotina diária? [Caixas de seleção]

Retinol / Retin-A / Tretinoína / Tazorac

Alfa-hidroxiácidos (AHAs) (ex.: Ácido glicólico, lático, mandélico)

Beta-hidroxiácidos (BHAs) (ex.: Ácido salicílico)

Peróxido de benzoíla

Hidroquinona (Cremes clareadores de pele)

Nenhum dos acima

Você tomou Accutane (Isotretinoína) nos últimos 6 a 12 meses?

Sim

Não

Condições Médicas e Contraindicações [Caixas de seleção]

Grávida ou amamentando atualmente

Histórico de herpes labial / surtos de Herpes Simplex

Eczema ativo, Psoríase ou Dermatite no rosto

Propensão a cicatrizes queloides

Doença autoimune (ex.: Lúpus, Esclerodermia)

Diabetes (Pode afetar o tempo de cicatrização da pele)

Nenhum dos acima

Você recebeu algum desses tratamentos recentemente? [Caixas de seleção]

Depilação facial com cera, açúcar ou linha (nos últimos 5 dias)

Peeling químico (nas últimas 2 semanas)

Rejuvenescimento da pele a laser ou IPL (nas últimas 4 semanas)

Injetáveis cosméticos / Botox / Preenchimentos dérmicos (nas últimas 2 semanas)

Nenhum dos acima

Você tem alguma alergia conhecida? (Principalmente a aspirina, látex, nozes, frutas ou fragrâncias sintéticas)

Sim (Especifique por favor)

Não

Consentimento Informado e Isenções de Responsabilidade [Caixas de seleção]

Eu entendo que os resultados dos tratamentos de cuidados com a pele variam de acordo com o indivíduo. Nenhum resultado específico ou cura pode ser garantido 100%.

Eu reconheço que efeitos colaterais temporários podem incluir vermelhidão, inchaço leve, descamação, ardência ou irritação, que geralmente desaparecem em poucos dias.

Eu concordo em seguir as instruções de cuidados pós-tratamento fornecidas pela minha esteticista, incluindo a aplicação diária de protetor solar FPS 30 e a evitar a exposição direta ao sol.

Eu afirmo que todas as informações fornecidas neste formulário são precisas de acordo com o meu conhecimento, e não omiti nenhum histórico médico.

Você consente que sejam tiradas fotos de antes e depois da área do tratamento?

Sim, tanto para arquivos clínicos quanto para fins de marketing. (As fotos podem ser compartilhadas nas redes sociais, mas meus olhos/características de identificação serão desfocados se solicitado).

Sim, SOMENTE para registros clínicos. (As fotos permanecerão estritamente confidenciais no meu arquivo digital seguro para acompanhar o progresso da pele).

Não, eu não consinto com nenhuma fotografia.

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