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Modelo de Formulário de Histórico Médico

*
1.
Nome completo
2.
Quantos anos você tem?
3.
Qual é o seu gênero?
4.
Número de telefone
5.
Endereço de e-mail
6.
Selecione quaisquer condições que se apliquem a você ou a membros da sua família imediata:[Caixas de seleção]
Asma
Câncer
Doença cardíaca
Diabetes
Hipertensão
Transtorno psiquiátrico
Epilepsia
Outro
7.
Quais dos seguintes sintomas você está sentindo atualmente?[Caixas de seleção]
Dor no peito
Respiratório
Doença cardíaca
Cardiovascular
Hematológico
Linfático
Neurológico
Psiquiátrico
Gastrointestinal
Geniturinário
Ganho de peso
Perda de peso
Musculoesquelético
Outro
8.
Você está tomando algum medicamento atualmente?
Sim
Não
9.
Você tem alguma alergia a medicamentos?
Sim
Não tenho certeza
Não
10.
Você usa atualmente, ou já usou, produtos de tabaco?
11.
Você usa atualmente, ou já usou, drogas ilícitas?
12.
Com que frequência você bebe álcool?
Nunca
Ocasionalmente
Mensalmente
Semanalmente
Diariamente
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