Modelo de Formulário de História Médica

*
1.
Nome completo
2.
Quantos anos tens?
3.
Qual é o seu género?
4.
Número de telefone
5.
Endereço de e-mail
6.
Selecione quaisquer condições que se apliquem a si ou aos membros da sua família imediata:[Caixas de seleção]
Asma
Cancro
Doença cardíaca
Diabetes
Hipertensão
Perturbação psiquiátrica
Epilepsia
Outros
7.
Qual dos seguintes sintomas você está experimentando atualmente?[Caixas de seleção]
Dor no peito
Respiratório
Doença cardíaca
Doenças cardiovasculares
Hematológica
Linfático
Doenças neurológicas
Psiquiátrica
Doenças gastrointestinais
Geniturinário
Ganho de peso
Perda de peso
Aspetos músculo-esqueléticos
Outros
8.
Está a tomar algum medicamento?
Sim
Não
9.
Tem alergias a medicamentos?
Sim
Não tenho a certeza
Não
10.
Usa ou já usou produtos do tabaco?
11.
Você usa atualmente, ou já usou, drogas ilegais?
12.
Com que frequência se bebe álcool?
Nunca
Ocasionalmente
Mensal
Semanalmente
Diariamente
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