Szablon formularza historii medycznej

*
1.
Imię i nazwisko
2.
Ile masz lat?
3.
Jaka jest Twoja płeć?
4.
Numer
5.
Adres e-mail
6.
Wybierz warunki, które mają zastosowanie do Ciebie lub członków Twojej najbliższej rodziny:[Pola wyboru]
Astma
Rak
Choroby serca
Cukrzyca
Nadciśnienie
Zaburzenia psychiczne
Padaczka
Inny
7.
Którego z poniższych objawów obecnie doświadczasz?[Pola wyboru]
Ból w klatce piersiowej
Oddechowy
Choroby serca
Układu krążenia
Hematologiczne
Limfatyczny
Neurologiczny
Psychiatryczny
Przewodu pokarmowego
Układ moczowo-płciowy
Przyrost masy ciała
Utrata masy ciała
Mięśniowo
Inny
8.
Czy obecnie przyjmujesz jakieś leki?
Tak
Nie
9.
Czy masz jakieś alergie na leki?
Tak
Nie jestem pewien
Nie
10.
Czy obecnie używasz lub kiedykolwiek używałeś wyrobów tytoniowych?
11.
Czy obecnie zażywasz lub kiedykolwiek zażywałeś nielegalne narkotyki?
12.
Jak często pijesz alkohol?
Nigdy
Od czasu do czasu
Miesięczny
Tygodniowy
Codzienny
image result
wait loading