wait loading

Szablon formularza zaświadczenia lekarskiego

*
Nazwa praktyki medycznej
*
Nazwisko lekarza
*
Data konsultacji medycznej
*
Imię i nazwisko pacjenta
*
Data urodzenia pacjenta
*
Wiek pacjenta
*
Krótka kliniczna ocena medyczna
*
Główna choroba/uraz/skarga pacjenta
*
Czy pacjent jest zdolny do pracy/szkoły?
Tak
Nie (wymaga zwolnienia)
Tylko ograniczone obowiązki
Zalecana data rozpoczęcia zwolnienia (jeśli dotyczy)
Zalecana data zakończenia zwolnienia (jeśli dotyczy)
*
Czy wymagana jest kontrolna konsultacja?
Tak
Nie
Do ustalenia
*
Podpis
Proszę rysować w prostokątnym obszarze poniżej
WyczyśćCofnijGumkaPotwierdź i prześlij
*
Data podpisu lekarza
image result