Szablon formularza zgody na podróż dziecka

*
Imię i nazwisko dziecka
*
Data urodzenia dziecka
*
Numer paszportu dziecka
*
Kraj wydania paszportu dziecka
*
Z kim podróżuje dziecko?
Z jednym rodzicem / prawnym opiekunem
Z upoważnioną dorosłą osobą niebędącą rodzicem (np. dziadek, babcia, ciocia, nauczyciel, trener)
Bez opieki / Samodzielnie (np. usługa dla nieletnich podróżujących bez opieki oferowana przez linie lotnicze)
*
Dane dotyczące podróży
Kraj docelowy
Miasto / Województwo docelowe
Adres głównego zakwaterowania
*
Daty podróży
Data wyjazdu
Data wyjazdu
Data powrotu
Data powrotu
*

Dane rodzica / opiekuna prawnego

Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer telefonu
Adres e-mail
Adres e-mail
*
Oświadczenie prawne i upoważnienie[Pola wyboru]
Oświadczam, że jestem rodzicem lub prawnym opiekunem posiadającym pełną / wspólną opiekę nad powyżej wymienionym dzieckiem.
Upoważniam moje dziecko do podróży do wskazanego celu podróży w podanych wyżej terminach wraz z wyznaczoną osobą towarzyszącą (lub samodzielnie, jeśli tak wskazano).
Upoważniam osobę towarzyszącą (jeśli dotyczy) do podejmowania pilnych decyzji medycznych w imieniu mojego dziecka podczas tej podróży.
*

Podpis

Proszę rysować w prostokątnym obszarze poniżej
WyczyśćCofnijGumkaPotwierdź i prześlij
*
Data podpisania
image result
wait loading