Sjabloon voor Toestemmingsformulier voor Huidverzorging

Volledige Naam



Geboortedatum



E-mailadres



Telefoonnummer

Primaire Huidproblemen [Selectievakken]

Acne / Regelmatige onzuiverheden

Fijne lijntjes / Rimpels / Veroudering

Donkere vlekken / Hyperpigmentatie / Ongelijkmatige teint

Roodheid / Rosacea / Gebroken capillairen

Extreme droogheid / Uitdroging

Zeer gevoelige huid / Gemakkelijk geïrriteerd

Gebruikt u momenteel een van de volgende ingrediënten in uw dagelijkse routine? [Selectievakken]

Retinol / Retin-A / Tretinoïne / Tazorac

Alfa-hydroxyzuren (AHA's) (bv. Glycolzuur, Melkzuur, Mandelzuur)

Bèta-hydroxyzuren (BHA's) (bv. Salicylzuur)

Benzoylperoxide

Hydrochinon (Huidverlichtende crèmes)

Geen van bovenstaande

Heeft u Accutane (Isotretinoïne) gebruikt in de afgelopen 6 tot 12 maanden?

Nee

Medische Aandoeningen & Contra-indicaties [Selectievakken]

Zwanger of geeft momenteel borstvoeding

Geschiedenis van koortslippen / uitbarstingen van Herpes Simplex

Actief eczeem, psoriasis of dermatitis op het gezicht

Gevoelig voor keloïde littekens

Auto-immuunziekte (bv. Lupus, sclerodermie)

Diabetes (Kan de genezingstijd van de huid beïnvloeden)

Geen van bovenstaande

Heeft u onlangs een van deze behandelingen ondergaan? [Selectievakken]

Gezichtsharsen, suikerharsen of draadontharing (in de afgelopen 5 dagen)

Chemische peeling (in de afgelopen 2 weken)

Laserhuidvernieuwing of IPL (in de afgelopen 4 weken)

Cosmetische injectables / Botox / Dermale vullers (in de afgelopen 2 weken)

Geen van bovenstaande

Heeft u bekende allergieën? (Met name voor aspirine, latex, noten, fruit of synthetische geurstoffen)

Ja (Specificeer alstublieft)

Nee

Geïnformeerde Toestemming & Disclaimers [Selectievakken]

Ik begrijp dat resultaten van huidverzorgingsbehandelingen per persoon verschillen. Er kan geen specifiek resultaat of genezing 100% worden gegarandeerd.

Ik erkent dat tijdelijke bijwerkingen roodheid, lichte zwelling, schilfering, peeling, steken of irritatie kunnen omvatten, die meestal binnen een paar dagen verdwijnen.

Ik ga akkoord met het opvolgen van de nazorginstructies die door mijn schoonheidsspecialiste zijn verstrekt, inclusief dagelijkse toepassing van SPF 30 en het vermijden van directe blootstelling aan de zon.

Ik bevestig dat alle informatie in dit formulier naar mijn beste weten juist is en dat ik geen medische geschiedenis heb achtergehouden.

Geeft u toestemming voor het maken van voor-en-na foto's van het behandelgebied?

Ja, voor zowel klinische dossiers als marketingdoeleinden. (Foto's kunnen worden gedeeld op sociale media, maar mijn ogen/identificerende kenmerken worden vervaagd indien aangevraagd).

Ja, ALLEEN voor klinische dossiers. (Foto's blijven strikt vertrouwelijk in mijn beveiligde digitale dossier om de voortgang van de huid te volgen).

Nee, ik geef geen toestemming voor enige foto's.

Handtekening

Teken in het rechthoekige gebied hieronder

WissenOngedaan makenGumBevestig en verzend

Datum van ondertekening

