Het medische Malplaatje van het Geschiedenisformulier

*
1.
Volledige naam
2.
Hoe oud ben je?
3.
Wat is je geslacht?
4.
Telefoonnummer
5.
E-mailadres
6.
Selecteer de voorwaarden die op u of uw naaste familie van toepassing zijn:[Selectievakken]
Astma
Kanker
Hartziekte
Suikerziekte
Hypertensie
Psychiatrische stoornis
Epilepsie
Ander
7.
Welke van de volgende symptomen ervaart u momenteel?[Selectievakken]
Pijn op de borst
Ademhalinggerelateerd
Hartziekte
Cardiovasculair
Hematologische
Lymfatische
Neurologisch
Psychiatrisch
Gastrointestinal
Urogenitaal
Gewichtstoename
Gewichtsverlies
Musculoskeletal
Ander
8.
Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja
Nee
9.
Heeft u allergieën voor medicijnen?
Ja
Ik weet het niet
Nee
10.
Gebruikt u momenteel tabaksproducten of heeft u deze ooit gebruikt?
11.
Gebruikt u momenteel illegale drugs of heeft u deze ooit gebruikt?
12.
Hoe vaak drink je alcohol?
Nooit
Soms
Maandelijks
Wekelijks
Dagelijks
image result
wait loading