wait loading

Sjabloon voor doktersverklaring

*
Naam van de medische praktijk
*
Naam van de arts
*
Datum van het medisch consult
*
Volledige naam van de patiënt
*
Geboortedatum van de patiënt
*
Leeftijd van de patiënt
*
Korte klinische medische beoordeling
*
Primaire ziekte/verwonding/klacht van de patiënt
*
Is de patiënt geschikt voor werk/school?
Ja
Nee (heeft verlof nodig)
Alleen beperkte taken
Aanbevolen begindatum van het verlof (indien van toepassing)
Aanbevolen einddatum van het verlof (indien van toepassing)
*
Vereist een vervolgconsult?
Ja
Nee
Nader te bepalen
*
Handtekening
Teken in het rechthoekige gebied hieronder
WissenOngedaan makenGumBevestig en verzend
*
Datum van handtekening van de zorgverlener
image result