Templat Borang Persetujuan Penjagaan Kulit

Nama Penuh



Tarikh Lahir



Alamat E-mel



Nombor Telefon

Masalah Utama Kulit[Kotak semak]

Jerawat / Jerawat Kerap

Garisan Halus / Kedutan / Penuaan

Tompok Gelap / Hiperpigmentasi / Ton Tidak Sekata

Kemerahan / Rosasea / Kapilari Pecah

Kekeringan Teruk / Dehidrasi

Sensitiviti Tinggi / Mudah Meradang

Adakah anda sedang menggunakan mana-mana bahan berikut dalam rutin harian anda? [Kotak semak]

Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac

Asid Alfa Hidroksi (AHA) (cth., Asid Glikolik, Laktik, Mandelik)

Asid Beta Hidroksi (BHA) (cth., Asid Salisilik)

Benzoil Peroksida

Hidrokuinon (Krim pemutihan kulit)

Tiada satu pun di atas

Adakah anda mengambil Accutane (Isotretinoin) dalam tempoh 6 hingga 12 bulan lepas?

Tidak

Keadaan Perubatan & Kontraindikasi [Kotak semak]

Hamil atau sedang menyusu

Sejarah selesema mulut / kembang herpes simpleks

Ekzema aktif, Psoriasis atau Dermatitis pada muka

Cenderung kepada parut keloid

Penyakit autoimun (cth., Lupus, Skleroderma)

Diabetes (Boleh menjejaskan masa penyembuhan kulit)

Tiada satu pun di atas

Adakah anda telah menerima mana-mana rawatan ini baru-baru ini? [Kotak semak]

Waxing muka, gula atau benang (dalam 5 hari lepas)

Pengelupasan kimia (dalam 2 minggu lepas)

Permukaan semula kulit laser atau IPL (dalam 4 minggu lepas)

Suntikan kosmetik / Botox / Pengisi dermal (dalam 2 minggu lepas)

Tiada satu pun di atas

Adakah anda mempunyai sebarang alahan yang diketahui? (Terutamanya kepada aspirin, lateks, kacang, buah-buahan atau pewangi sintetik)

Ya (Sila nyatakan)

Tidak

Persetujuan Berinformasi & Penafian [Kotak semak]

Saya memahami bahawa keputusan rawatan penjagaan kulit berbeza mengikut individu. Tiada hasil atau penawar khusus boleh dijamin 100%.

Saya mengakui bahawa kesan sampingan sementara boleh termasuk kemerahan, bengkak ringan, pengelupasan, pedih atau kerengsaan, yang biasanya pudar dalam beberapa hari.

Saya bersetuju untuk mengikuti arahan penjagaan selepas rawatan yang diberikan oleh pakar estetik saya, termasuk penggunaan harian SPF 30 dan mengelakkan pendedahan langsung kepada matahari.

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah tepat sebaik pengetahuan saya, dan saya tidak menyembunyikan sebarang sejarah perubatan.

Adakah anda membenarkan gambar sebelum dan selepas rawatan diambil bagi kawasan rawatan anda?

Ya, untuk kedua-dua fail klinikal dan tujuan pemasaran. (Gambar mungkin dikongsi di media sosial, tetapi ciri pengenalan/mata saya akan dikaburkan jika diminta).

Ya, untuk rekod klinik SAHAJA. (Gambar akan kekal sulit sepenuhnya dalam fail digital selamat saya untuk mengesan kemajuan kulit).

Tidak, saya tidak bersetuju dengan sebarang gambar.

Tandatangan

Sila lukis dalam kawasan segi empat tepat di bawah

KosongkanBatalPemadamSahkan dan Muat Naik

Tarikh Ditandatangani

