Templat Borang Sejarah Perubatan

*
1.
Nama penuh
2.
Berapa umur awak?
3.
Apakah jantina anda?
4.
Nombor telefon
5.
Alamat e-mel
6.
Pilih sebarang syarat yang dikenakan kepada anda atau ahli keluarga terdekat anda:[Kotak semak]
Asma
Kanser
Penyakit jantung
Diabetes
Hipertensi
Gangguan psikiatri
Epilepsi
Lain
7.
Antara gejala berikut, yang manakah anda alami pada masa ini?[Kotak semak]
Sakit dada
Sistem pernafasan
Penyakit jantung
Kardiovaskular
Hematologi
Limfa
Neurologi
Psikiatri
Gastrousus
Genitouriner
Penambahan berat badan
Penurunan berat badan
Muskuloskeletal
Lain
8.
Adakah anda sedang mengambil sebarang ubat?
Ya
Tidak
9.
Adakah anda mempunyai sebarang alahan ubat?
Ya
Tak pasti
Tidak
10.
Adakah anda sedang menggunakan, atau pernah menggunakan, produk tembakau?
11.
Adakah anda kini menggunakan, atau pernah menggunakan, dadah haram?
12.
Berapa kerap anda minum alkohol?
Tidak pernah
Kadang
Bulanan
Mingguan
Harian
image result
wait loading