스킨케어 동의서 템플릿

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주 피부 고민 [체크박스]

여드름 / 잦은 트러블

잔주름 / 주름 / 노화

색소침착 / 과색소침착 / 불균일한 피부톤

홍조 / 주사 / 모세혈관 파열

극심한 건조 / 수분 부족

고민감성 / 쉽게 자극받는 피부

일상 루틴에서 현재 다음 성분 중 하나라도 사용하고 계신가요? [체크박스]

레티놀 / 레틴-A / 트레티노인 / 타조락

알파하이드록시산(AHA) (예: 글리콜산, 젖산, 만델릭산)

베타하이드록시산(BHA) (예: 살리실릭산)

벤조일퍼옥사이드

하이드로퀴논 (미백 크림)

해당 없음

지난 6개월에서 12개월 내에 아큐테인(이소트레티노인)을 복용하신 적이 있으신가요?

예

아니오

건강 상태 및 금기 사항 [체크박스]

임신 또는 현재 수유 중

헤르페스 / 단순포진 발병 병력

얼굴에 활동성 습진, 건선 또는 피부염이 있음

켈로이드 흉터가 생기기 쉬움

자가면역 질환 (예: 루푸스, 경피증)

당뇨 (피부 회복 속도에 영향을 줄 수 있음)

해당 없음

최근 다음 시술 중 하나라도 받으신 적이 있으신가요? [체크박스]

페이셜 왁싱, 슈거링 또는 스레딩 (지난 5일 이내)

케미컬 필 (지난 2주 이내)

레이저 피부 재생 또는 IPL 시술 (지난 4주 이내)

미용 주사 / 보톡스 / 필러 (지난 2주 이내)

해당 없음

알려진 알레르기가 있으신가요? (특히 아스피린, 라텍스, 견과류, 과일 또는 합성 향수에 대한 알레르기)

예 (자세히 기입해주세요)

아니오

사전 동의 및 면책 조항 [체크박스]

스킨케어 시술 결과는 개인마다 다르며 특정 결과나 완치가 100% 보장될 수 없다는 것을 이해합니다.

일시적인 부작용으로 홍조, 가벼운 부기, 각질 탈락, 필링, 따끔거림 또는 자극이 나타날 수 있으며 보통 며칠 내에 가라앉는다는 것을 인지합니다.

에스테티션이 제공한 시술 후 관리 지침을 따를 것에 동의합니다. 여기에는 매일 SPF 30을 바르고 직접적인 햇빛 노출을 피하는 내용이 포함됩니다.

본 양식에 기입한 모든 정보가 제 지식 범위 내에서 정확하며 의료 기록을 숨긴 적이 없다는 것을 확인합니다.

시술 부위의 전후 사진 촬영에 동의하시나요?

예, 진료 기록과 마케팅 목적 모두에 동의합니다. (사진이 소셜 미디어에 공유될 수 있지만 요청하시면 눈/신원 식별 특징을 모자이크 처리합니다.)

예, 오직 진료 기록 목적으로만 동의합니다. (사진은 피부 개선 추적을 위해 안전한 디지털 파일에 엄격히 비밀로 보관됩니다.)

아니오, 어떤 사진 촬영에도 동의하지 않습니다.

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