병력 양식 템플릿

*
1.
성명
2.
나이가 어떻게 되세요?
3.
당신의 성별은 무엇입니까?
4.
전화번호
5.
이메일 주소
6.
귀하 또는 귀하의 직계 가족에게 적용되는 조건을 선택하십시오.[체크박스]
천식
암
심장 질환
당뇨병
고혈압
정신 장애
간질
다른
7.
다음 중 현재 경험하고 있는 증상은 무엇입니까?[체크박스]
가슴 통증
호흡 기관의
심장 질환
심장 혈관
혈액학
림프
신경
정신
위장
비뇨
체중 증가
체중 감량
근골격계
다른
8.
현재 약을 복용하고 있습니까?
예
아니요
9.
약물 알레르기가 있습니까?
예
확실하지 않음
아니요
10.
현재 담배 제품을 사용하고 있거나 사용한 적이 있습니까?
11.
현재 불법 약물을 사용하고 있거나 사용한 적이 있습니까?
12.
술을 얼마나 자주 마시나요?
결코
때때로
매달의
매주
매일
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