학생 건강 및 웰빙 감사 양식 템플릿

귀하의 현재 건강 상태를 평가하는 데 도움이 되도록 이 양식을 작성하십시오.
*
1.
학생의 성명
2.
학생의 생년월일
3.
성 정체성
여성
남성
논바이너리
말하지 않는 것을 선호합니다
4.
알레르기가 있으신가요?
예
아니요
5.
그렇다면 알레르기를 나열하십시오.
6.
만성 질환이 있습니까?
예
아니요
7.
그렇다면 만성 건강 상태를 나열하십시오.
8.
평균적으로 밤에 몇 시간의 수면을 취합니까?
9.
일주일에 몇 번이나 신체 활동을 하시나요?
결코
주 1-2회
일주일에 3-4회
주 5회 이상
10.
전반적인 건강을 1에서 10까지의 척도로 평가하십시오.
1
10
11.
식이 제한이 있습니까?
예
아니요
12.
그렇다면 식이 제한 사항을 기재하십시오.
13.
추가 의견이나 우려 사항이 있습니까?
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