スキンケア同意書テンプレート

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氏名
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生年月日
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メールアドレス
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電話番号
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主な肌トラブル [チェックボックス]
ニキビ / 頻繁な吹き出物
小じわ / シワ / エイジング
シミ / 色素沈着 / くすみ（色むら）
赤み / 酒さ / 毛細血管拡張
極度の乾燥 / 水分不足
高い敏感性 / 刺激を受けやすい肌
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日常のスキンケアで現在以下の成分を使用していますか？ [チェックボックス]
レチノール / レチンA / トレチノイン / タザロック
αヒドロキシ酸（AHA）（例：グリコール酸、乳酸、マンデル酸）
βヒドロキシ酸（BHA）（例：サリチル酸）
過酸化ベンゾイル
ハイドロキノン（美白クリーム）
いずれも受けていない
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過去6～12ヶ月以内にアキュテイン（イソトレチノイン）を服用したことがありますか？
はい
いいえ
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病歴・禁忌事項 [チェックボックス]
妊娠中または現在授乳中
ヘルペス（単純ヘルペス）の再発歴がある
顔に活動性の湿疹、乾癬、皮膚炎がある
ケロイド瘢痕になりやすい
自己免疫疾患（例：ループス、強皮症）
糖尿病（肌の治癒時間に影響が出る可能性があります）
いずれも受けていない
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最近以下のいずれかの施術を受けましたか？ [チェックボックス]
顔のワックス脱毛、シュガーリング、スレッディング（過去5日以内）
ケミカルピーリング（過去2週間以内）
レーザーピーリングまたはIPL（過去4週間以内）
美容注射・注入剤 / ボトックス / ヒアルロン酸（過去2週間以内）
いずれも受けていない
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何か知っているアレルギーはありますか？（特にアスピリン、ラテックス、ナッツ、果物、合成香料について）
はい（詳しく記入してください）
いいえ
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インフォームドコンセント・免責事項 [チェックボックス]
スキンケアトリートメントの効果は個人によって異なり、特定の結果や完治を100％保証できないことを理解しています。
一時的な副作用として、赤み、軽度の腫れ、フケ状の剥離、皮むけ、ヒリヒリ感、炎症などが生じる可能性があり、通常は数日以内に治まることを了承しています。
エステティシャンから指示された施術後のケア指導に従うことに同意します。これには毎日のSPF30の塗布、直射日光への曝露の回避が含まれます。
本同意書に記載したすべての情報は、私の知る限り正確であり、病歴を隠していないことを確認します。
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施術部位のビフォーアフター写真を撮影することに同意しますか？
はい、カルテとマーケティング目的の両方で使用してください。（SNSで共有される可能性がありますが、要求に応じて目や個人を特定できる特徴はぼかし加工されます）
はい、カルテのみに使用してください。（写真は安全なデジタルファイル内で厳重に機密管理され、肌の経過観察のみに使用されます）
いいえ、いかなる写真撮影にも同意しません
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署名

以下の四角形の枠内に描画してください
クリア取り消し消しゴム確定してアップロード
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署名日
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