子どもの渡航同意書 テンプレート

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子どもの氏名（フルネーム）
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子どもの生年月日
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子どものパスポート番号
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子どものパスポート発行国
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子どもは誰と渡航しますか？
片方の親 / 法定後見人と同行
親ではない権限を与えられた成人（例：祖父母、叔母・叔父、教師、コーチ）と同行
同伴者なし / 単独（例：航空会社の未成年者単独渡航サービス利用）
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渡航先情報
渡航先国
渡航先国
渡航先の都市 / 州
渡航先の都市 / 州
主な宿泊先住所
主な宿泊先住所
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渡航期間
出発日
出発日
帰国日
帰国日
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親/後見人情報

氏名（フルネーム）
氏名（フルネーム）
電話番号
電話番号
メールアドレス
メールアドレス
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法定声明および権限付与[チェックボックス]
私は、上記に記載された子どもの単独/共同親権を持つ親または法定後見人であることを確認いたします。
私は、指定された同伴者（指定されている場合は単独渡航）と共に、記載された期間に指定の渡航先へ子どもが渡航することを承諾いたします。
本渡航期間中、同行する成人（該当する場合）が子どもに代わって緊急時の医療判断を下すことを権限付与いたします。
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署名

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署名日
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