学生の健康とウェルネスの監査フォームテンプレート

このフォームに記入して、現在の健康状態を評価するためにご記入ください。
*
1.
学生のフルネーム
2.
学生の生年月日
3.
自認
女性
男性
ノンバイナリー
言わないほうがいい
4.
アレルギーはありますか?
はい
いいえ
5.
「はい」の場合は、アレルギーを記載してください
6.
慢性的な健康状態はありますか?
はい
いいえ
7.
「はい」の場合は、慢性的な健康状態を記載してください
8.
平均して、一晩に何時間の睡眠をとっていますか?
9.
週に何回身体活動をしていますか?
一度もない
週に1〜2回
週に3〜4回
週に5回以上
10.
全体的な健康状態を 1 から 10 のスケールで評価します
1
10
11.
食事制限はありますか?
はい
いいえ
12.
「はい」の場合は、食事制限を記載してください
13.
他にコメントや懸念はありますか?
image result
wait loading