小児科紹介状テンプレート

このフォームに記入して、患者を小児科に紹介してください。
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紹介医の名前
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紹介医のメールアドレス
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電話番号
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患者のフルネーム
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患者の生年月日
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紹介の理由
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患者にアレルギーはありますか？
はい
いいえ
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患者は以前に小児科医に診てもらったことがありますか？
はい
いいえ
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希望する予約日と時間
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