身体評価チェックリスト テンプレート

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1. 基本個人情報
氏名
氏名
生年月日
生年月日
身長
身長
体重
体重
電話番号
電話番号
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2. 全身の健康状態
非常に良好、全く健康で不快感なし
良好、時折軽度の疲労がある
普通、頻繁に体の痛みがある、または亜健康状態
不良、慢性的な身体症状がある
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3. 心肺機能レベル
非常に良好、運動後も息切れしない
正常、中等度運動後に軽度の息切れがある
弱い、軽度運動後に明らかな息切れがある
異常あり、専門医の検査が必要
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4. 日常的な身体可動性と柔軟性
十分に柔軟、四肢の動作は自由
やや硬直、動作の障害はなし
時折、関節の可動に制限がある
明らかな関節痛と可動制限がある
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5. 慢性疾患の既往歴
慢性疾患は一切なし
軽度の慢性アレルギーのみあり
慢性基礎疾患が安定している
慢性疾患がコントロールできていない
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6. 直近6か月間の身体外傷記録
外傷・スポーツ傷害は一切なし
完治した軽度の打撲・捻挫あり
完治していない軽度の身体損傷あり
重度の手術または骨損傷あり
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7. 睡眠の質
高品質、安定した十分な睡眠がとれている
睡眠は正常、時折不眠になる
睡眠の質が悪く、頻繁に夜中に起きる
重度の不眠症・睡眠障害がある
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8. 常用薬の状況
長期服薬は一切なし
時折救急薬を使用する
毎日一定の服薬が必要
長期的に服薬に依存している
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9. 医師から制限されている運動項目
制限されているスポーツ・活動はなし
高強度ワークアウトが禁止されている
屋外での激しい運動が禁止されている
低強度の活動のみ行う必要がある
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10. 直近の精神状態と疲労度
一日中活力がみなぎっている
仕事後に軽度の疲労がある
持続的に身体がだるい
重度の燃え尽き症候群・身体的疲弊がある
11. 医療メモ・特記事項
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