Modello di modulo di riferimento pediatrico

Si prega di completare questo modulo per riferire un paziente al dipartimento pediatrico.
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Indirizzo email del medico di riferimento
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Numero di telefono
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Nome completo del paziente
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Data di nascita del paziente
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Motivo del riferimento
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Il paziente ha allergie?
Sì
No
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Il paziente è già stato visitato da un pediatra?
Sì
No
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Data e ora preferite per l'appuntamento
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