Template Formulir Persetujuan Perawatan Kulit

Nama Lengkap



Tanggal Lahir



Alamat Email



Nomor Telepon

Masalah Kulit Utama [Kotak centang]

Jerawat / Noda yang Sering Muncul

Garis Halus / Kerutan / Penuaan

Bintik Hitam / Hiperpigmentasi / Warna Kulit Tidak Merata

Kemerahan / Rosacea / Pembuluh Kapiler Pecah

Kulit Sangat Kering / Dehidrasi

Sensitif Tinggi / Mudah Teriritasi

Apakah Anda saat ini menggunakan salah satu bahan berikut dalam rutinitas harian Anda? [Kotak centang]

Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac

Asam Alfa Hidroksi (AHA) (misalnya Asam Glikolat, Asam Laktat, Asam Mandelat)

Asam Beta Hidroksi (BHA) (misalnya Asam Salisilat)

Benzoil Peroksida

Hidrokuinon (Krim pemutih kulit)

Tidak satu pun dari di atas

Apakah Anda pernah mengonsumsi Accutane (Isotretinoin) dalam 6 hingga 12 bulan terakhir?

Tidak

Kondisi Medis & Kontraindikasi [Kotak centang]

Hamil atau sedang menyusui

Riwayat cold sore / kekambuhan Herpes Simpleks

Eksim aktif, Psoriasis, atau Dermatitis di area wajah

Rentan terhadap jaringan parut Keloid

Penyakit autoimun (misalnya Lupus, Skleroderma)

Diabetes (Dapat mempengaruhi waktu penyembuhan kulit)

Tidak satu pun dari di atas

Apakah Anda baru saja menjalani salah satu perawatan ini baru-baru ini? [Kotak centang]

Waxing wajah, sugar waxing, atau threading (dalam 5 hari terakhir)

Chemical Peel (dalam 2 minggu terakhir)

Resurfacing kulit laser atau IPL (dalam 4 minggu terakhir)

Suntik kosmetik / Botox / Dermal Filler (dalam 2 minggu terakhir)

Tidak satu pun dari di atas

Apakah Anda memiliki alergi yang diketahui? (Khususnya terhadap aspirin, lateks, kacang, buah, atau pewangi sintetis)

Ya (Mohon sebutkan secara spesifik)

Tidak

Persetujuan Informasi & Penafian [Kotak centang]

Saya memahami bahwa hasil perawatan kulit berbeda pada setiap individu. Tidak ada hasil atau penyembuhan spesifik yang dapat dijamin 100%.

Saya menyadari bahwa efek samping sementara dapat berupa kemerahan, pembengkakan ringan, pengelupasan bersisik, pengelupasan kulit, sensasi terbakar, atau iritasi, yang biasanya memudar dalam beberapa hari.

Saya setuju untuk mengikuti instruksi perawatan pasca perawatan yang diberikan oleh ahli estetika saya, termasuk penggunaan SPF 30 setiap hari dan menghindari paparan sinar matahari langsung.

Saya menegaskan bahwa semua informasi yang diberikan dalam formulir ini akurat sesuai pengetahuan saya, dan saya tidak menyembunyikan riwayat medis apapun.

Apakah Anda menyetujui pengambilan foto sebelum dan sesudah perawatan pada area perawatan Anda?

Ya, baik untuk file klinis maupun tujuan pemasaran. (Foto dapat dibagikan di media sosial, namun fitur pengenal diri/mata saya akan kabur jika diminta).

Ya, HANYA untuk catatan klinis. (Foto akan tetap strictly rahasia dalam file digital aman saya untuk melacak kemajuan kulit).

Tidak, saya tidak menyetujui pengambilan foto apapun.

Tanda Tangan

Silakan gambar di dalam area persegi panjang di bawah

BersihkanBatalkanPenghapusKonfirmasi dan Unggah

Tanggal Penandatanganan

