00:00:00
Pindai kode QR dengan ponsel untuk menjawab
Templat Formulir Riwayat Medis
录音中...
*
1.
Nama lengkap
2.
Berapa umurmu?
3.
Apa jenis kelamin Anda?
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Lebih suka tidak mengatakan
4.
Nomor telepon
5.
Alamat email
6.
Pilih kondisi apa pun yang berlaku untuk Anda atau anggota keluarga dekat Anda:
[Kotak centang]
Asma
Kanker
Penyakit jantung
Diabetes
Hipertensi
Gangguan kejiwaan
Epilepsi
Lain
7.
Manakah dari gejala berikut yang Anda alami saat ini?
[Kotak centang]
Nyeri dada
Pernapasan
Penyakit jantung
Kardiovaskular
Hematologis
Limfatik
Neurologis
Psikiatri
Pencernaan
Genitouriner
Penambahan berat badan
Penurunan berat badan
Muskuloskeletal
Lain
8.
Apakah Anda sedang mengonsumsi obat apa pun?
Ya
Tidak
9.
Apakah Anda memiliki alergi obat?
Ya
Tidak yakin
Tidak
10.
Apakah Anda saat ini menggunakan, atau pernah menggunakan, produk tembakau?
Pilih
Ya
Tidak
11.
Apakah Anda saat ini menggunakan, atau pernah menggunakan, obat-obatan terlarang?
Pilih
Ya
Tidak
12.
Seberapa sering Anda minum alkohol?
Tidak pernah
Sesekali
Bulanan
Unduhan
Harian
Skor evaluasi objek
Penelusuran AI
Akhiri Menjawab
Kirim
Akhiri Menjawab
