Template Form Pengabaian Acara

Nama Lengkap Peserta



Tanggal Lahir



Alamat Email



Nomor Telepon

Alamat

Informasi Kontak Darurat

Konfirmasi Kondisi Kesehatan

Saya tidak memiliki penyakit bawaan, cedera fisik atau batasan kesehatan untuk acara ini

Saya memiliki masalah kesehatan ringan, dan berpartisipasi atas risiko pribadi saya sendiri

Saya memiliki kondisi kesehatan serius dan tidak dapat mengikuti tautan acara berisiko tinggi

Deklarasi Pengabaian Secara Sukarela

Saya telah membaca, memahami dan menyetujui semua syarat pengabaian secara sukarela

Saya tidak setuju dengan syarat pengabaian tanggung jawab dan tidak akan berpartisipasi

Tanda Tangan

Silakan gambar di dalam area persegi panjang di bawah

BersihkanBatalkanPenghapusKonfirmasi dan Unggah

Tanggal Penandatanganan



Didukung oleh SurveyMars