Templat Daftar Periksa Penilaian Fisik

*
1. Informasi Pribadi Dasar
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Tinggi Badan
Tinggi Badan
Berat Badan
Berat Badan
Nomor Telepon
Nomor Telepon
*
2. Status Kesehatan Fisik Keseluruhan
Sangat baik, sehat sepenuhnya tanpa ketidaknyamanan
Baik, kelelahan fisik ringan sesekali terjadi
Cukup, sering nyeri badan atau sub-kesehatan
Buruk, memiliki gejala fisik kronis
*
3. Tingkat Fungsi Kardiopulmoner
Sangat baik, tidak sesak napas setelah berolahraga
Normal, sedikit sesak napas setelah olahraga sedang
Lemah, sesak napas yang jelas setelah olahraga ringan
Abnormal, memerlukan pemeriksaan medis profesional
*
4. Mobilitas Fisik & Fleksibilitas Harian
Sepenuhnya fleksibel, gerakan anggota badan bebas
Sedikit kaku, tidak ada hambatan gerakan
Gerakan sendi terbatas sesekali terjadi
Nyeri sendi yang jelas & batasan gerakan
*
5. Riwayat Kondisi Medis Kronis
Tidak memiliki penyakit kronis sama sekali
Hanya alergi kronis ringan
Penyakit dasar kronis yang stabil
Penyakit kronis yang tidak terkontrol
*
6. Catatan Cedera Fisik Terbaru (Dalam 6 Bulan)
Tidak ada trauma atau cedera olahraga
Memar/keseleo ringan yang sudah sembuh
Cedera badan ringan yang belum sembuh
Operasi berat atau cedera tulang
*
7. Kondisi Kualitas Tidur
Berkualitas tinggi, tidur panjang yang stabil
Tidur normal, insomnia sesekali terjadi
Tidur buruk, sering terbangun
Insomnia parah & gangguan tidur
*
8. Situasi Pengobatan Rutin
Tidak ada pengobatan jangka panjang
Penggunaan obat darurat sesekali
Memerlukan pengobatan harian tetap
Bergantung pada obat jangka panjang
*
9. Item Olahraga yang Dibatasi Dokter
Tidak ada olahraga atau aktivitas yang dibatasi
Dilarang melakukan latihan intensitas tinggi
Dilarang melakukan olahraga berat luar ruangan
Hanya memerlukan aktivitas intensitas rendah
*
10. Tingkat Mental & Kelelahan Terbaru
Penuh energi sepanjang hari
Kelelahan ringan setelah bekerja
Kelelahan fisik yang persisten
Burnout parah & kelelahan fisik total
11. Catatan Medis & Catatan Khusus
image result
wait loading