Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

Acné / Éruptions cutanées fréquentes

Rides fines / Rides / Vieillissement cutané

Taches brunes / Hyperpigmentation / Teint irrégulier

Rougeurs / Rosacée / Capillaires rompus

Sécheresse extrême / Déshydratation

Grande sensibilité / Irritations cutanées fréquentes

Rétinol / Rétine-A / Trétinoïne / Tazorac

Alpha-hydroxyacides (AHA) (par ex. acide glycolique, lactique, mandélique)

Bêta-hydroxyacides (BHA) (par ex. acide salicylique)

Peroxyde de benzoyle

Hydroquinone (Crèmes dépigmentantes)

Enceinte ou en période d'allaitement

Antécédents de boutons de fièvre / poussées d'herpès simplex

Eczéma actif, psoriasis ou dermatite au niveau du visage

Prédisposition aux cicatrices chéloïdes

Maladie auto-immune (par ex. lupus, sclérodermie)

Diabète (peut affecter la cicatrisation cutanée)

Épilation du visage à la cire, au sucre ou au fil (au cours des 5 derniers jours)

Peeling chimique (au cours des 2 dernières semaines)

Resurfaçage cutané au laser ou IPL (au cours des 4 dernières semaines)

Injections cosmétiques / Botox / Combleurs cutanés (au cours des 2 dernières semaines)

Je comprends que les résultats des traitements de soins de la peau varient selon les individus. Aucun résultat spécifique ou guérison ne peut être garanti à 100 %.

Je reconnais que les effets secondaires temporaires peuvent inclure des rougeurs, un léger gonflement, des desquamations, un picotement ou une irritation, qui disparaissent généralement en quelques jours.

Je m'engage à respecter les instructions de soins post-traitement fournies par mon esthéticienne, notamment l'application quotidienne d'un écran solaire SPF 30 et l'évitement de l'exposition directe au soleil.

Je confirme que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont exactes au mieux de ma connaissance et que je n'ai omis aucun antécédent médical.