Modèle de formulaire d’antécédents médicaux

*
1.
Nom complet
2.
Quel âge avez-vous?
3.
Quel est votre sexe ?
4.
Numéro de téléphone
5.
Adresse courriel
6.
Sélectionnez les conditions qui s’appliquent à vous ou aux membres de votre famille immédiate :[Cases à cocher]
Asthme
Cancer
Maladies cardiaques
Diabète
Hypertension
Troubles psychiatriques
Épilepsie
Autre
7.
Lequel des symptômes suivants ressentez-vous actuellement ?[Cases à cocher]
Douleur thoracique
Respiratoire
Maladies cardiaques
Cardiovasculaire
Hématologique
Lymphatique
Neurologique
Psychiatrique
Gastro-intestinal
Génito-urinaire
Prise de poids
Perte de poids
Musculosquelettique
Autre
8.
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Oui
Non
9.
Avez-vous des allergies médicamenteuses ?
Oui
Pas sûr
Non
10.
Utilisez-vous actuellement ou avez-vous déjà utilisé des produits du tabac ?
11.
Consommez-vous actuellement ou avez-vous déjà consommé des drogues illégales ?
12.
À quelle fréquence buvez-vous de l’alcool ?
Jamais
Parfois
Mensuel
Hebdomadaire
Quotidien
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