Modèle de liste de contrôle pour l'évaluation physique

1. Informations personnelles de base

Nom complet

Date de naissance

Taille

Poids

Numéro de téléphone

2. État général de la santé physique

Excellent, entièrement en bonne santé sans aucune gêne

Bon, fatigue physique mineure occasionnelle

Moyen, douleurs corporelles fréquentes ou état de sous-santé

Mauvais, présence de symptômes physiques chroniques

3. Niveau de la fonction cardio-pulmonaire

Très bon, aucune dyspnée après l'exercice

Normal, légère dyspnée après un exercice modéré

Faible, dyspnée évidente après un exercice léger

Anormal, nécessite un examen médical professionnel

4. Mobilité physique quotidienne et flexibilité

Totalement flexible, mouvements des membres libres

Légèrement raide, aucun obstacle au mouvement

Mouvement articulaire limité occasionnellement

Douleur articulaire évidente et restriction de mouvement

5. Antécédents de maladies chroniques

Absolument aucune maladie chronique

Uniquement allergie chronique bénigne

Maladie chronique sous-jacente stable

Maladie chronique non contrôlée

6. Enregistrement des blessures physiques récentes (dans les 6 derniers mois)

Aucun traumatisme ni blessure sportive

Contusion/entorse mineure guérie

Blessure corporelle bénigne non guérie

Chirurgie grave ou fracture osseuse

7. État de la qualité du sommeil

Sommeil de haute qualité, stable et prolongé

Sommeil normal, insomnie occasionnelle

Mauvais sommeil, réveils fréquents

Insomnie sévère et trouble du sommeil

8. Situation de prise régulière de médicaments

Aucun traitement médicamenteux à long terme

Utilisation occasionnelle de médicaments d'urgence

Nécessite une prise quotidienne fixe de médicaments

Dépendance médicamenteuse à long terme

9. Exercices interdits par le médecin

Aucun sport ni activité interdit

Interdiction des séances d'entraînement de haute intensité

Interdiction des exercices physiques intenses en extérieur

Nécessite uniquement des activités de faible intensité

10. Niveau mental et de fatigue récent

Plein d'énergie toute la journée

Fatigue légère après le travail

Fatigue corporelle persistante

Épuisement professionnel grave et épuisement physique

11. Remarques médicales et notes spéciales