Plantilla de Formulario de Consentimiento para Cuidado de la Piel

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Nombre Completo
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Fecha de Nacimiento
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Dirección de Correo Electrónico
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Número de Teléfono
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Principales Problemas de la Piel [Casillas de verificación]
Acné / Manchas frecuentes
Líneas finas / Arrugas / Envejecimiento
Manchas oscuras / Hiperpigmentación / Tono desigual
Enrojecimiento / Rosácea / Capilares rotos
Sequedad extrema / Deshidratación
Alta sensibilidad / Se irrita fácilmente
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¿Usas actualmente alguno de los siguientes ingredientes en tu rutina diaria? [Casillas de verificación]
Retinol / Retin-A / Tretinoína / Tazorac
Alfa hidroxiácidos (AHA) (ej: ácido glicólico, láctico, mandélico)
Beta hidroxiácidos (BHA) (ej: ácido salicílico)
Peróxido de benzoílo
Hidroquinona (cremas blanqueadoras de piel)
Ninguno de los anteriores
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¿Has tomado Accutane (Isotretinoína) en los últimos 6 a 12 meses?
Sí
No
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Condiciones Médicas y Contraindicaciones [Casillas de verificación]
Embarazo o lactancia actual
Antecedentes de herpes labial / brotes de herpes simple
Eccema activo, psoriasis o dermatitis en el rostro
Propensión a cicatrices queloides
Enfermedad autoinmune (ej: lupus, esclerodermia)
Diabetes (Puede afectar los tiempos de cicatrización de la piel)
Ninguno de los anteriores
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¿Te has realizado alguno de estos tratamientos recientemente? [Casillas de verificación]
Depilación facial con cera, azúcar o hilo (en los últimos 5 días)
Peeling químico (en las últimas 2 semanas)
Rejuvenecimiento cutáneo con láser o IPL (en las últimas 4 semanas)
Inyecciones cosméticas / Botox / Rellenos dérmicos (en las últimas 2 semanas)
Ninguno de los anteriores
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¿Tienes alguna alergia conocida? (Particularmente a aspirina, látex, frutos secos, frutas o fragancias sintéticas)
Sí (Por favor especifica)
No
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Consentimiento Informado y Descargos de Responsabilidad [Casillas de verificación]
Entiendo que los resultados de los tratamientos de cuidado de la piel varían según la persona. No se puede garantizar al 100% ningún resultado o cura específica.
Reconozco que los efectos secundarios temporales pueden incluir enrojecimiento, hinchazón leve, descamación, peladura, picazón o irritación, que generalmente desaparecen en pocos días.
Acepto seguir las instrucciones de cuidado post-tratamiento proporcionadas por mi esteticista, incluida la aplicación diaria de protector solar FPS 30 y evitar la exposición directa al sol.
Afirmo que toda la información proporcionada en este formulario es precisa según mi conocimiento, y no he ocultado ningún antecedente médico.
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¿Das tu consentimiento para que se tomen fotografías antes y después del tratamiento en tu zona tratada?
Sí, tanto para archivos clínicos como para fines de mercadeo. (Las fotos pueden compartirse en redes sociales, pero mis ojos/rasgos identificativos se difuminarán si lo solicito).
Sí, SOLO para registros clínicos. (Las fotos permanecerán estrictamente confidenciales en mi archivo digital seguro para seguir el progreso de la piel).
No, no doy mi consentimiento para ninguna fotografía.
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Firma

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