Plantilla de formulario de historial médico

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1.
Nombre completo
2.
¿Cuántos años tienes?
3.
¿Cuál es tu género?
4.
Número de teléfono
5.
Dirección de correo electrónico
6.
Seleccione cualquier condición que se aplique a usted o a los miembros de su familia inmediata:[Casillas de verificación]
Asma
Cáncer
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Hipertensión
Trastorno psiquiátrico
Epilepsia
Otro
7.
¿Cuál de los siguientes síntomas está experimentando actualmente?[Casillas de verificación]
Dolor en el pecho
Respiratorio
Enfermedad cardíaca
Cardiovascular
Hematológicas
Linfático
Neurológico
Psiquiátrico
Gastrointestinal
Genitourinario
Aumento de peso
Pérdida de peso
Musculoesquelético
Otro
8.
¿Está tomando algún medicamento actualmente?
Sí
No
9.
¿Tiene alguna alergia a medicamentos?
Sí
No estoy seguro
No
10.
¿Consume actualmente o ha consumido alguna vez productos de tabaco?
11.
¿Consumes actualmente, o has consumido alguna vez, drogas ilegales?
12.
¿Con qué frecuencia bebe alcohol?
Nunca
Ocasionalmente
Mensual
Semanal
Diario
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