Vorlage für Einwilligungsformular für Hautpflege

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Haupthautprobleme [Kontrollkästchen]

Akne / Regelmäßige Hautunreinheiten

Feine Linien / Falten / Hautalterung

Dunkle Flecken / Hyperpigmentierung / Unregelmäßiger Hautton

Rötung / Rosazea / Gebrochene Kapillaren

Extreme Trockenheit / Austrocknung

Hohe Empfindlichkeit / Leicht reizbar

Verwenden Sie derzeit eine der folgenden Inhaltsstoffe in Ihrer täglichen Routine? [Kontrollkästchen]

Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazarot

Alpha-Hydroxysäuren (AHAs) (z. B. Glykol-, Milch-, Mandelsäure)

Beta-Hydroxysäuren (BHAs) (z. B. Salicylsäure)

Benzoylperoxid

Hydrochinon (Hautaufhellungscremes)

Keine der genannten

Haben Sie in den letzten 6 bis 12 Monaten Accutane (Isotretinoin) eingenommen?

Nein

Medizinische Zustände & Kontraindikationen [Kontrollkästchen]

Schwanger oder derzeit stillend

Geschichte von Lippenherpes / Herpes-Simplex-Ausbrüchen

Aktives Ekzem, Psoriasis oder Dermatitis im Gesicht

Neigung zu Keloide Narbenbildung

Autoimmunerkrankung (z. B. Lupus, Sklerodermie)

Diabetes (Kann die Heilung der Haut beeinträchtigen)

Keine der genannten

Haben Sie kürzlich eine dieser Behandlungen erhalten? [Kontrollkästchen]

Gesichtswachs, Zuckerung oder Fädenenthaarung (in den letzten 5 Tagen)

Chemisches Peeling (in den letzten 2 Wochen)

Laserhauterneuerung oder IPL (in den letzten 4 Wochen)

Kosmetische Injektionen / Botox / Dermal Filler (in den letzten 2 Wochen)

Keine der genannten

Haben Sie bekannte Allergien? (Insbesondere gegen Aspirin, Latex, Nüsse, Früchte oder synthetische Duftstoffe)

Ja (Bitte angeben)

Nein

Aufgeklärte Einwilligung & Haftungsausschluss [Kontrollkästchen]

Ich verstehe, dass die Ergebnisse von Hautpflegebehandlungen individuell variieren. Kein spezifisches Ergebnis oder Heilung kann zu 100 % garantiert werden.

Ich nehme zur Kenntnis, dass vorübergehende Nebenwirkungen Rötung, leichte Schwellung, Schuppung, Hautabschälung, Stechen oder Reizung umfassen können, die normalerweise innerhalb weniger Tage abklingen.

Ich stimme zu, die Pflegeanweisungen nach der Behandlung von meiner Kosmetikerin einzuhalten, einschließlich der täglichen Anwendung von LSF 30 und der Vermeidung direkter Sonneneinstrahlung.

Ich bestätige, dass alle Angaben in diesem Formular nach bestem Wissen korrekt sind und ich keine medizinische Geschichte zurückgehalten habe.

Stimmen Sie zu, dass Vorher-Nachher-Fotos von Ihrem Behandlungsbereich aufgenommen werden?

Ja, sowohl für klinische Akten als auch für Marketingzwecke. (Fotos können in sozialen Medien geteilt werden, aber auf Anfrage werden meine Augen/erkennbaren Merkmale unkenntlich gemacht).

Ja, NUR für klinische Aufzeichnungen. (Fotos bleiben streng vertraulich in meiner sicheren digitalen Akte zur Verfolgung des Hautfortschritts).

Nein, ich stimme keiner Aufnahme von Fotos zu.

Unterschrift

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Datum der Unterschrift

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