نموذج التاريخ الطبي

*
1.
الاسم الكامل
2.
كم عمرك؟؟
3.
ما هو جنسك؟
4.
رقم الهاتف
5.
عنوان البريد الإلكتروني
6.
حدد أي شروط تنطبق عليك أو على أفراد عائلتك المباشرين:[مربعات الاختيار]
ربو
سرطان
أمراض القلب
داء السكري
ارتفاع ضغط الدم
الاضطراب النفسي
صرع
آخر
7.
أي من الأعراض التالية التي تعاني منها حاليا؟[مربعات الاختيار]
ألم في الصدر
تنفسي
أمراض القلب
الاوعيه الدمويه
أمراض الدم
اللمفاوي
العصبيه
النفسيه
الجهاز الهضمي
الجهاز البولي التناسلي
زيادة الوزن
فقدان الوزن
العضلات
آخر
8.
هل تتناول حاليا أي أدوية؟
نعم
لا
9.
هل لديك أي حساسية من الأدوية؟
نعم
لست متأكدًا
لا
10.
هل تستخدم حاليا منتجات التبغ أو سبق لك استخدامها
11.
هل تستخدم حاليا أو سبق لك استخدام المخدرات غير المشروعة؟
12.
كم مرة تشرب الكحوليات؟
أبدا
احيانا
شهري
أسبوعي
يومي
image result
wait loading