نموذج إحالة الأطفال

يرجى ملء هذا النموذج لإحالة مريض إلى قسم الأطفال.
*
اسم الطبيب المحيل
*
البريد الإلكتروني للطبيب المحيل
*
رقم الهاتف
*
الاسم الكامل للمريض
*
تاريخ ميلاد المريض
*
سبب الإحالة
*
هل لدى المريض أي حساسية؟
نعم
لا
*
هل تم رؤية المريض من قبل بواسطة طبيب أطفال؟
نعم
لا
*
تاريخ ووقت الموعد المفضل
image result
wait loading