نموذج استمارة موعد الطب عن بُعد

طلب استشارات افتراضية مع الأطباء والمستشارين الطبيين عبر الإنترنت.
*
1.
الاسم الكامل للمريض
2.
رقم هاتف الاتصال
3.
عنوان البريد الإلكتروني
4.
نوع العلاج المفضل
العلاج السلوكي المعرفي (CBT)
العلاج المتمركز حول الشخص (PCT)
العلاج التحليلي النفسي أو الديناميكي النفسي
العلاج الوجودي
العلاج المهني
العلاج الطبيعي
5.
تاريخ الموعد المفضل
6.
هل لديك تأمين صحي؟
نعم
لا
7.
ملاحظات أو تفاصيل إضافية
image result
wait loading