Solicitação de Prontuário Médico da Santa Casa de Catalão

Este formulário tem como objetivo formalizar a solicitação de cópia de prontuário médico, conforme previsto no Código de Ética Médica e na LGPD (Lei nº 13.709/2018).
(Solicitação referente a menores de idade, somente poderão ser realizadas por responsável)
ATENÇÃO: O prazo para disponibilização será de até 15 dias.
*
Nome do Paciente：
*
Nome completo da Mãe:
*
Data de nascimento:
*
CPF do paciente:
*
Você é:
Paciente
Familiar 1º Grau (Pais/Filhos/Conjuge)
(Escreva nome e grau de parentesco)
Procurador Legal
(Escreva nome e descreva vínculo)
*
Anexar documento com foto do paciente: (CNH/Identidade)
*
Tipo do Atendimento:
Pronto socorro
Internação
*
Período do Atendimento solicitado: (Coloque o dia em que foi atendido na instituição)
*
Atendimento realizado por:
Sus
Convênios/Prefeituras
Particular
*
Motivo da Solicitação: Ex: (INSS, Retorno médico.) Para que possamos dar uma resolutiva mais rápida
*
A Entrega será realizada:
Via WhatsApp
Via Email
*
Telefone:
*
Declaração de Responsabilidade:[Caixas de seleção]
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e estou ciente de que a disponibilização do prontuário seguirá as normas legais vigentes.
*
Assinatura do Solicitante: (Escreva seu nome)
Por favor, desenhe dentro da área retangular abaixo
LimparDesfazerBorrachaConfirmar e Enviar
image result
wait loading